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膵臓がんの腹膜播種（ステージⅣ）に関する治療の選択肢
膵臓がんは進行が極めて速い悪性腫瘍であり、診断時の約50〜60%がステージⅣに該当します。
この段階では、がんが膵臓を越えて遠隔転移を起こしており、特に腹膜播種は膵臓がんの代表的な転移形態の一つで、約30〜50%の症例で認められます。
腹膜播種は、がん細胞が腹腔内に脱落・播種され、腹膜表面や腸間膜に微小結節として増殖する状態です。
これにより腹水が急速に貯留し、腸閉塞や消化吸収障害を引き起こし、予後は極めて厳しくなる傾向です。
そして、中央生存期間は3〜6ヶ月程度といわれています。
腹膜播種による主な症状と影響
腹膜播種が進行すると、腹腔内の炎症や腹水蓄積により以下のような症状が顕著に現れます。
これらはQOLを著しく低下させ、治療継続の障壁となります。
| 症状 | 説明 |
|---|---|
| 腹水貯留・腹部膨満感 | 腹膜からの滲出液増加やリンパ流障害により大量の腹水が貯留。お腹の張り、呼吸困難、早期満腹感を招く。 |
| 消化器症状（悪心・嘔吐・便秘） | 腸管癒着や蠕動運動障害により腸閉塞を誘発。食欲不振が悪液質を加速。 |
| 体重減少・悪液質 | 栄養吸収障害と炎症性サイトカインの影響で進行。筋肉量減少が顕著。 |
| 全身倦怠感・発熱 | 慢性炎症とエネルギー代謝異常。感染リスクも上昇。 |
| 腹痛・骨盤痛 | 腹膜刺激や神経浸潤による。オピオイドが必要な場合も。 |
これらの症状は相互に悪循環を形成し、化学療法の忍容性を低下させるため、早期の腹水管理と支持療法が不可欠となります。
標準治療の概要と限界
ステージⅣ膵臓がんでは根治手術は適応外であり、全身化学療法が治療の中心となります。
腹膜播種合併例では、腫瘍負荷が高く薬剤到達性が低いため効果がさらに制限されます。
| 治療法 | 使用薬剤など |
|---|---|
| 第一選択化学療法 | FOLFIRINOX（5-FU+レボホリナート+イリノテカン+オキサリプラチン）：PS 0-1の若年層向け。中央生存期間11.1ヶ月。 ゲムシタビン+ナブパクリタキセル：PS 0-2向け。中央生存期間8.5ヶ月。腹膜播種では奏効割合20%未満。 |
| 第二選択以降 | ナノリポソームイリノテカン（NAPOLI-1レジメン）など。効果はさらに限定的。 |
| 腹水コントロール | ・利尿剤（スピロノラクトン+フロセミド） ・腹水穿刺（一時的） ・CART（腹水濾過濃縮再静注）：アルブミン回収で低アルブミン血症改善 ・永久カテーテル（PleurXなど）：在宅管理可能 |
しかし、以下のような限界も存在します。
●腹膜播種は薬剤浸透が悪く、化学療法の奏効期間は短い（2〜4ヶ月）。
●腹水による腹圧上昇で薬剤分布が阻害。
●副作用（特に消化器毒性）で減量・中止頻度が高い。
治療選択の課題と新アプローチの必要性
また、腹膜播種合併ステージⅣでは以下の課題が顕著となります。
| 課題 | 内容 |
|---|---|
| 薬剤到達性の低さ | 腹膜-血漿バリアにより静脈投与薬が腫瘍結節に届きにくい。 |
| 腹水による治療妨害 | 大量腹水が薬剤希釈と分布障害を招く。 |
| 全身状態の急速悪化 | 悪液質進行でPS 3-4となり治療中止に。 |
| 耐性獲得 | KRAS変異（90%以上）による化学療法抵抗性。 |
これらの課題から、腹腔内直接投与や局所治療、免疫賦活療法の併用が模索されています。
新たな選択肢としての光免疫療法
腹膜播種を伴うステージⅣ膵臓がんでは、光免疫療法が革新的な局所制御手段として注目されています。
この治療は、がん細胞表面抗原に結合する光感受性物質を投与後、近赤外線を照射し、がん細胞を破壊します。
腹膜播種へのメリットしては、以下のようなことが挙げられます。
●光ファイバー照射：腹腔鏡で微小結節をピンポイント照射。腹水除去後に実施で効率向上。
●免疫原性細胞死誘導：破壊されたがん細胞が抗原提示細胞を活性化し、全身免疫応答を増強。
●副作用軽減：光照射部位以外への影響ほぼゼロ。化学療法との併用で相乗効果が期待される。
光免疫療法は、現在進行中の治療法であり、すべての患者様に適応できるわけではないため、専門医との相談が必要となります。
当院の光免疫療法に関する情報は、以下よりご確認頂けます。
まとめ
膵臓がんステージⅣの腹膜播種は、標準化学療法の効果が極めて限定的であり、腹水管理とQOL維持が治療の中心となります。
しかし、光免疫療法は、従来届きにくかった播種結節を制御する可能性を秘めた新しい治療法です。
治療選択は、腫瘍負荷・PS・遺伝子プロファイル・患者様の希望を総合的に判断し、慎重に決定すべきです。
腹水コントロールを確立した上で、光免疫療法を含む先進治療の導入を早期に検討することで、生存期間の延長とQOL向上を目指せます。
当院の光免疫療法の詳細や、膵臓がんステージⅣの腹膜播種に関する適用などについて、お気軽にご相談ください。
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【当該記事監修者】癌統括医師 小林賢次
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