目次
ステージ4肺がんと胸水の関係
胸水とは何か？
胸水とは、肺と胸壁の間にある「胸膜腔」に液体が異常に溜まった状態を指します。肺がんのステージ4では、がん細胞が胸膜に転移することで炎症が起こり、胸水が過剰に産生されます。特にがん細胞を含む「悪性胸水」は、進行がんでよく見られる合併症の一つです。
胸水による症状
胸水が溜まると肺が圧迫されるため、以下のような症状が現れます。
- 呼吸困難：軽い動作でも息切れしやすくなります。
- 胸痛：がんによる炎症や胸膜刺激によって痛みを伴うことがあります。
- 咳嗽（せき）：胸水や肺の圧迫による慢性的な咳が続きます。
- 食欲不振・倦怠感：酸素不足や呼吸困難による全身状態の悪化が影響します。
肺がんと胸水の発生メカニズム
ステージ4の肺がんでは、がん細胞が胸膜へ播種することで「がん性胸膜炎」が起こり、悪性胸水が蓄積します。
がん性胸膜炎は、がん細胞が胸膜の表面を覆い、炎症反応を引き起こすことで血管透過性が高まり、胸膜腔内に液体（胸水）が漏れ出す状態です。
この胸水はリンパ液や血漿が混じった滲出性であり、通常の炎症によるものとは異なります。
肺がんにおける悪性胸水の頻度は比較的高く、特に腺がんやEGFR変異陽性の患者に多く見られます。再発例や進行例では初診時に胸水を伴うこともあり、呼吸機能の低下や痛み、生活の質（QOL）低下の要因になります。
胸水が引き起こす主な症状と臨床的影響
がん性胸水によって現れる症状の代表は呼吸困難（息苦しさ）です。胸水が肺を圧迫することで肺が十分に膨らまず、酸素の取り込みが困難になります。
また、胸水が増えるにつれて咳嗽（せき）や胸痛、圧迫感が出現し、安静時でも呼吸不全に至る場合があります。
進行すると、少量の運動でも息切れを感じたり、仰臥位が困難（起座呼吸）になるケースもあり、在宅生活の継続が困難になります。こうした状態では、早急な胸水除去と再貯留の予防が不可欠です。
ステージ4肺がんにおける胸水治療の選択肢
1. 胸水穿刺と胸腔ドレナージ
まず第一の対応は胸水穿刺による一時的な除去です。穿刺により症状は一時的に緩和されますが、胸水は数日〜数週間で再貯留することが多く、繰り返し穿刺が必要になるケースもあります。
再貯留が頻回な場合は、胸腔ドレナージ（胸腔ドレーン留置）を行い、継続的に排液する方法が選択されます。
この処置は在宅でも対応可能なことが多く、QOLを保ちながら自宅療養を続けるために活用されるケースが増えています。
2. 胸膜癒着術（胸膜固定術）
ドレーンによる胸水排液後に、胸膜癒着剤（タルクやOK-432）を注入して胸膜同士を癒着させ、再び胸水が貯まらないようにする方法です。
再貯留のリスクを大きく下げる有効な手段とされ、在宅でも施行可能なことから近年注目を集めています。
ただし、肺の癒着能力が低い場合や、肺が「トラップドラング（trappped lung）」状態で十分に膨らまない場合は癒着が成功しにくく、他の方法が検討されます。
3. 分子標的薬・免疫チェックポイント阻害薬との併用
EGFR変異陽性、ALK融合遺伝子陽性の肺腺がんでは、分子標的薬による全身治療で胸水の自然軽減が期待できます。
特にタグリッソ（オシメルチニブ）など第3世代EGFR-TKIは、脳転移・胸水・骨転移など遠隔病変にも高い効果を示します。
また、PD-L1陽性の症例では、免疫チェックポイント阻害薬（ペムブロリズマブ等）との併用により、がん性胸膜炎のコントロールも見込めます。ただし、効果判定までに時間がかかるため、初期対応として胸水穿刺やドレナージとの併用が現実的です。
QOLを重視した緩和ケアとの両立
生活の質（QOL）を下げない工夫
胸水による呼吸困難や苦痛は、身体だけでなく精神的な負担も大きく、うつ症状や不眠などを併発することもあります。
そのため、緩和ケアチームとの連携が重要であり、早期からの介入により、患者の苦痛を和らげ、希望に寄り添った治療選択が可能となります。
在宅療養と訪問医療の活用
近年では、胸腔ドレーンを留置したまま在宅で生活するケースも増えており、訪問医療・看護との連携により生活の質を維持しながら療養を続ける体制が整ってきています。
治療の「完遂」だけを目的とせず、患者の価値観に寄り添った支援が重視されています。
全身治療と胸水コントロールの両立
化学療法・分子標的薬の役割
悪性胸水の原因であるがん細胞そのものに対する治療が必要です。EGFR変異、ALK融合遺伝子などのドライバー変異がある場合、分子標的薬により腫瘍縮小と胸水減少が期待されます。PD-L1陽性例では免疫チェックポイント阻害薬も検討されます。
治療選択におけるPS（パフォーマンスステータス）の重要性
全身療法の可否は、患者の全身状態（PS）に大きく左右されます。PSが0〜1であれば積極的な治療が可能ですが、PSが高い場合は胸水のコントロールを優先し、体調の改善を目指します。
光免疫療法：新たな治療選択肢
がん細胞に選択的に作用する新技術
光免疫療法は、がん細胞に選択的に集積する光感受性物質（ICGなど）を投与し、近赤外線レーザーを照射することで活性酸素を発生させ、がん細胞を破壊する治療です。正常細胞への影響は少なく、副作用も軽度とされます。
胸膜転移にも効果が期待
悪性胸水の原因である胸膜転移に対しても、局所的な光照射による直接作用と免疫活性化による全身効果の両面からアプローチが可能です。現在は自由診療で提供され、複数回の通院により外来完結型の治療が行われます。
化学療法との併用も可能
光免疫療法は従来の抗がん剤治療との併用も可能であり、胸水の根本治療として注目されています。胸水対策と腫瘍制御を両立できる点が大きな利点です。
QOLを守るために必要な多職種連携
緩和ケアとの連携
胸水による症状緩和のため、緩和ケアチームによる早期介入が推奨されます。呼吸困難に対する酸素投与、鎮痛薬、心理的サポート、在宅療養支援など、包括的なサポートが不可欠です。
在宅医療への対応
胸腔ドレナージカテーテルを在宅で管理するケースも増えており、訪問看護や地域医療機関との連携も重要です。患者様とご家族の生活の質を守るため、多角的な支援体制が求められます。
まとめと当院の対応
ステージ4の肺がんで胸水がみられる場合、症状の緩和と腫瘍制御を並行して行うことが治療の柱となります。
胸水の処置（穿刺・ドレナージ・癒着術）に加え、がんそのものへの治療として分子標的薬や免疫療法が重要です。
さらに、光免疫療法は胸膜転移による胸水に対する新たな治療法として注目されており、当院でも対応可能です。
呼吸苦や胸水による不安を抱えておられる方、治療の選択に迷っている方は、ぜひ当院までご相談ください。患者様の状態に応じた柔軟な対応を心がけております。
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【当該記事監修者】癌統括医師 小林賢次
がん治療をお考えの患者様やご家族、知人の方々へ癌に関する情報を掲載しております。
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