腎がんの腹膜播種に関する治療の選択肢

腎臓がんの腹膜播種とは、腎臓に発生したがんの細胞が、お腹の内側や臓器の表面を覆う腹膜に広がった状態です。治療では、全身のがんを抑える薬物療法を検討しながら、腹水や腸の通過障害など、腹部の症状にも対応します。

「腹膜播種」と説明されても、腹水の量や食事への影響は患者様によって異なります。まずは、画像でどこに病変があり、今の症状が何によって起きているのかを、担当医と整理していきます。

腹膜播種・腹水・腸閉塞は、それぞれ異なる状態です

腹膜播種は、がんの広がり方を示す言葉です。一方、腹水はお腹の中に液体がたまった状態、腸閉塞は腸の内容物が通りにくくなった状態を指します。腹膜播種に伴って起こる場合がありますが、すべての患者様に同じ問題が生じるわけではありません。

腹水があることだけで、腹膜播種と断定することはできません。また、便秘や吐き気には、薬の副作用など別の原因もあります。症状と検査結果を合わせて判断します。

繰り返す嘔吐や、便・ガスが出ない場合

お腹が強く張り、腹痛や嘔吐があり、便やガスが出ない場合は、腸閉塞の可能性があります。次回の予約を待たず、治療中の医療機関へ連絡してください。

水分が取れない、痛みが急に強くなった、発熱を伴う場合も早急な相談が必要です。食物繊維や下剤を自己判断で増やす前に、症状を伝えて指示を受けてください。

腎臓にできたがんの種類を確認する

この記事では、主に腎臓の実質から発生する「腎細胞がん」について説明しています。腎臓の中でも、尿が集まる腎盂に発生する腎盂がんは別の病気で、治療に使う薬も異なります。

腎細胞がんにも、淡明細胞型など複数の組織型があります。腹膜の病変が腎細胞がんの転移なのか、別の病気なのかを判断するため、過去の病理検査結果や、必要に応じた生検を確認します。

検査で調べるのは、腹膜だけではありません

CTなどで腹部の病変を調べるとともに、肺など、ほかの部位への転移も評価します。血液検査では、腎機能、肝機能、貧血など、薬物療法を選ぶ際に必要な情報を確認します。

以前に腎臓を切除している方は、その手術内容と治療後の経過も重要です。別の医療機関で相談するときは、病理検査結果と過去の画像が、現在の状態を理解する手がかりになります。

腹膜播種がある場合のステージ

初回診断時に、腎細胞がんによる腹膜への遠隔転移が確認された場合は、ステージ4に該当します。手術後に見つかった場合は、初回の病期と現在の再発・転移の状態を分けて説明されることがあります。

病期の数字だけでは、今後使える薬や治療の見通しは決まりません。病理の種類、病変の広がり、体調、これまでの治療を踏まえて方針を考えます。

腎細胞がんでは、免疫療法と分子標的治療が中心になる

転移のある腎細胞がんの薬物療法では、免疫チェックポイント阻害薬や分子標的薬を用います。一般的な細胞障害性抗がん剤を中心とするほかのがんとは、治療の組み立て方が異なります。

初めて薬物療法を受ける場合には、免疫チェックポイント阻害薬同士の併用や、免疫チェックポイント阻害薬と分子標的薬の併用などを検討します。治療歴によっては、別の薬への変更や単剤での治療を考えます。

点滴と飲み薬を組み合わせる治療

治療の例として、ペムブロリズマブとアキシチニブ、ペムブロリズマブとレンバチニブ、ニボルマブとカボザンチニブなどの組み合わせがあります。

これらは、腹膜播種があれば一律に使う薬ではありません。組織型、病状、持病、臓器機能、副作用のリスクから選びます。腹膜以外の転移に対する治療成績を、そのまま腹膜播種の患者様個人の効果として受け取ることもできません。

腹部症状が、薬の副作用によることもある

治療中の下痢、吐き気、食欲低下、腹痛は、病気の進行だけでなく、薬の副作用で起こる場合があります。免疫チェックポイント阻害薬では、腸炎など、免疫の働きに関係する副作用にも注意が必要です。

「腹膜播種があるから仕方がない」と判断せず、症状が始まった時期や回数を伝えてください。強い下痢、血便、発熱、続く腹痛などがある場合は、早めに治療先へ連絡します。

食べられないときは、がんの薬とは別に処置を考える

薬物療法の効果を待つ間も、腹部の張りや吐き気への対応は必要です。食べられない理由が腹水なのか、腸の通過障害なのか、薬の副作用なのかによって、行う処置が変わります。

腹水による張りが強い場合

腹水の原因と体調を調べ、状態に応じて薬や、腹水を抜く処置などを検討します。処置の目的は、張りや苦しさを軽くすることです。腹水を抜くことと、腹膜のがんを治療することは別に考えます。

腎機能や血圧、脱水の有無も関係するため、水分や塩分を自己判断で極端に制限しないでください。

腸の通りが悪い場合

腸閉塞が疑われる場合は、食事や水分の取り方を含め、医療機関で判断します。点滴、胃や腸にたまった内容物を排出する処置、状態に応じた手術などを検討する場合があります。

手術が必要かどうかは、閉塞した場所、病変の広がり、全身状態、処置によって期待できる改善から考えます。腹膜播種があるという理由だけで、同じ処置を行うわけではありません。

手術や放射線治療の役割を、目的から聞く

転移した腎細胞がんでは、薬物療法を中心に、病変や症状に応じた局所治療を検討します。腎臓を切除する手術、転移した病変への治療、腸の通過障害を改善する手術では、それぞれ目的が異なります。

治療を提案された際は、「がんを取り除くためか」「出血や痛みを軽くするためか」「食事を取れるようにするためか」を聞いてみてください。期待する改善と、体への負担を比較しやすくなります。

ほかのがんで行われている腹膜播種への手術や腹腔内治療が、腎細胞がんにも同じように有効とは限りません。腎細胞がんを対象とした根拠を確認して判断します。

当院の光免疫療法について相談する際に

当院では、腎臓がんの腹膜播種についても、光免疫療法のご相談を受け付けています。相談時には、腎細胞がんの病理検査結果、腎臓の手術歴、現在使用している薬をお知らせください。

腹膜の病変は複数の場所に分布する場合があり、腸や血管など周囲の組織との位置関係も異なります。どの病変を対象に、どのように光を届ける計画かを、画像を踏まえて説明します。

治療で目指すこと、期待する効果、起こり得る副作用、治療後の評価方法、費用についても確認してください。治療を受けられるかどうかや効果は、患者様の状態によって異なります。

食事や水分を取れない場合、腹水や腸閉塞への処置が必要な場合は、現在の担当医と対応の順番を相談します。内服中の分子標的薬や点滴治療は、自己判断で変更せず、その予定を当院へお伝えください。

検査資料が全部そろっていなくても相談できます

紹介状や画像データがすべてそろっていなくても、ご相談いただけます。まずは、病院で説明された内容と、現在困っている症状をお知らせください。

お手元にある病理検査結果、画像、治療の説明書などからご用意ください。必要な画像検査については、当院の提携先で撮影できる場合があります。資料の取り寄せ方が分からないときも、ご相談時にお尋ねください。

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次の診察では、食事量と便通の変化も伝えてください

腹膜播種の診療では、画像上の変化に加えて、日々の生活がどう変わったかも見ます。「一度に食べられる量が減った」「嘔吐が増えた」「便やガスが出にくい」「お腹の張りで眠れない」など、困っていることを具体的に伝えてください。

緩和ケアは、がんへの薬物療法と並行して利用できます。治療方針を考えている間も、痛み、吐き気、不安への支援を受けられます。

見通しについて知りたい場合は、腹膜播種の有無だけでなく、ほかの転移、全身状態、治療への反応を踏まえた説明を受けてください。個人の余命を、病名や転移部位だけから決めることはできません。

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参考文献・公的情報

• 国立がん研究センター がん情報サービス「腎臓がん（腎細胞がん）について」
• 国立がん研究センター がん情報サービス「腎臓がん（腎細胞がん）　治療」
• 国立がん研究センター中央病院「腎がんとは」
• 国立がん研究センター中央病院「腫瘍内科の薬物療法レジメン」
• 国立がん研究センター がん情報サービス「腹水」
• 国立がん研究センター がん情報サービス「便秘」
• 国立がん研究センター がん情報サービス「吐き気・嘔吐」
• 国立がん研究センター がん情報サービス「緩和ケア」